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Welche Psychotherapie hilft bei Borderline?

23. November 2009

Patienten mit Borderline-Störung sind schwer zu behandeln, weil die Krankheit komplex ist. Borderline ist ein eigenes Krankheitsbild, aber ursprünglich dachte man, sie könnte irgendwo auf der Grenze (englisch borderline) zwischen Neurose und Psychose liegen. Ich habe einen Artikel übersetzt, der einen guten Überblick über die Störung, ihre Behandlung und den aktuellen Stand der Forschung über die Schematherapie bietet, die gerade bei Patienten mit Borderline besonders erfolgreich ist. Der Beitrag ist für diesen Blog verhältnismäßig lang – aber die Länge braucht es in diesem Fall einfach, – es ist ein komplexes Thema und zudem eine wirklich wichtige Veröffentlichung. Ich hoffe, die Leser die in der einen oder anderen Art mit Borderline zu tun haben, werden ihn zu schätzen wissen.

Patienten, die gegen das Chaos und Elend von Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS, kurz Borderline-Störung) ankämpfen, haben jetzt Grund zu neuer Zuversicht auf wesentliche Veränderungen in ihrem Lebens dank einer neuen Behandlungsmethode, der Schema-Therapie. Denn nun haben drei groß angelegte „Outcome“-Studien, die den Erfolg einer Therapie untersuchen, zum ersten Mal gezeigt, dass viele Patienten mit BPS nach dieser Behandlung eine völlige Genesung machen können und alle Beschwerden der Erkrankung heilbar sind.

Eine Studie von Giesen-Bloo et al. (Arch Gen Psychiatry 2006) in den Niederlanden zeigte, dass sich Patienten nach einer Schematherapie mehr als doppelt so oft und gut wieder erholen als nach der „Transference Focused“-Psychotherapie (TFP), die einen psychodynamischen Ansatz hat und in der Praxis weit verbreitet ist. Außerdem zeigte sie, dass Schematherapie kostengünstiger ist, und ihre Abbrecherquote ist viel niedriger.

In einer zweiten Studie von Farrell et al. (J Behav Ther Exp Psychiatry 2009) in den USA hatte Gruppen-Schematherapie sogar einen noch größeren Erfolg. In dieser Studie dauerte die Therapie nur 8 Monate, die Abbrecherquote war null Prozent und der Genesungsgrad 94%. Vor Kurzem ist nun eine dritte Studie aus den Niederlanden erschienen (Nadort et al., Behav Res Ther 2009), die zeigt, dass Schematherapie unter den normalen Bedingungen der psychiatrischen Gesundheitsversorgung als Einzeltherapie erfolgreich und mit unverminderter Wirksamkeit angewandt werden kann.

Borderline-Störung und ihre Behandlung

Die Schematherapie hat einen integrativen Ansatz, der auf den Prinzipien der kognitiven Verhaltenstherapie aufbaut und sie durch Elemente anderer Formen der Psychotherapie erweitert. Auch andere spezialisierte Formen der Behandlung für BPS haben sich in der Praxis bewährt. Im Gegensatz zur Schematherapie haben sie jedoch erhebliche Nachteile, weil sie Patienten kaum helfen im Alltag zurechtzukommen oder ihre Lebensqualität verbessern. Nur die Schematherapie ist nachweislich kosteneffektiv. Außerdem sind bei der Schematherapie Patienten und Therapeuten mit der Behandlung zufriedener.

Nach Angaben des National Institute of Mental Health tritt BPS in den USA bei etwa ein bis 2,5 Prozent der Gesamtbevölkerung auf, obwohl eine groß angelegte Studie über die Verbreitung von BPS vor Kurzem zu einer viel höheren Schätzung von 5,9% kam. Nach den Ergebnissen dieser Studie könnte BPS möglicherweise fünf- bis sechsmal so häufig sein wie Schizophrenie oder bipolare Störung.

Das Leben dieser Patienten gleicht einer Wanderung am Rande eines Abgrunds: typischerweise sind sie impulsiv, labil, reagieren hochempfindlich auf Ablehnung, haben regelmäßige Wutausbrüche und leben jeden Tag aufs Neue mit einem Gefühl von tiefem seelischen Schmerz. Oft verletzen sich Patienten absichtlich und machen wiederholt Selbstmordversuche. Auch Probleme mit ihrem Selbstbild, eine geringe Toleranz für Stress und Ängste, von anderen im Stich gelassen zu werden, machen die Störung für Patienten und Menschen in ihrer Umgebung schwer zu ertragen. Viele Menschen mit BPS können entweder gar nicht arbeiten, oder sie leisten nicht das, was man nach ihren intellektuellen Fähigkeiten erwarten sollte. Über zwanzig Prozent aller stationär behandelten Patienten in psychiatrische Kliniken leiden an BPS.

Bis vor Kurzem konnte eine Psychotherapie Abhilfe nur für manche Symptome von BPS bieten. Die besten Behandlungsmöglichkeiten, wie die Dialektisch-Behaviorale Therapie, können viele der selbstzerstörerischen Verhaltenssymptome der Störung verbessern. Dagegen können sie jedoch viele andere wesentliche Symptome nicht bessern, insbesondere wenn sie etwas mit der tiefer liegenden Veränderung der Persönlichkeit zu tun haben.

Mitte der achtziger Jahre begann der New Yorker Psychologe Dr. Jeffrey Young an der Columbia University mit der Entwicklung seiner „Schema Focused“-Therapie oder kurz Schematherapie. Ermutigt durch ihren Erfolg gründete er Mitte der neunziger Jahre in Manhattan das erste Institut für Schematherapie. Im Laufe der Zeit nahmen immer mehr Kliniker in den USA, Europa und Asien die Therapiemethode an, und das weckte das Interesse von Forschern in den Niederlanden, die eine groß angelegte Studie über Behandlungen für Borderline-Störung vorbereiteten. Denn der wohl durchdachte Ansatz der Schematherapie war gut eignet für eine wissenschaftlich kontrollierte Outcome-Studie.

Studien zur Wirksamkeit der Schematherapie

In der ersten Studie verglichen holländische Forscher, darunter Dr. Josephine Giesen-Bloo und Dr. Arnoud Arntz (der Studienleiter), die Behandlung von Borderline-Störung mit Schematherapie (SFT) und Transference Focused-Psychotherapie (TFP). An der Studie nahmen 86 Patienten aus vier psychiatrischen Instituten in den Niederlanden teil. Die Patienten hatten drei Jahre lang zwei wöchentliche Therapiesitzungen von SFT oder TFP. Nach drei Jahren Behandlung waren 45% der Patienten mit SFT und 24% mit TFP vollständig genesen. Ein weiteres Jahr später war bei beiden Therapiemethoden der Anteil von Patienten mit vollständiger Genesung nach noch etwas höher. Insgesamt hatte sich damit der Zustand von 70% der Patienten durch SFT deutlich gebessert oder sie waren völlig genesen.

Auch die Abbrecherquote war bei SFT-Patienten mit nur 27% verglichen mit 50% bei TFP deutlich niedriger, was auf ein stärkeres Loyalitätsgefühl bei Patienten mit Schematherapie hindeutet. Schon nach einem Jahr Therapie fühlten sich die Patienten wesentlich besser und kamen auch im Alltag besser zurecht. Dieser Erfolg stellte sich bei SFT schneller ein als bei TFP, und die Verbesserung setzte sich danach weiter fort. Beide Methoden der Behandlung hatten also eine positive Wirkung aber Schematherapie war eindeutig überlegen.

In der zweiten Studie werteten holländische Forscher, darunter Dr. Marjon Nadort und Dr. Arnoud Arntz, die Wirksamkeit der Schematherapie bei Patienten mit BPS in der normalen psychiatrischen Gesundheitsversorgung aus. Insgesamt 62 Patienten wurden in acht psychiatrischen Zentren in den Niederlanden ambulant behandelt. In dieser Studie war die Behandlung in mancherlei Hinsicht weniger intensiv. Zum Beispiel hatten die Patienten im zweiten Jahr der Untersuchung anstelle von anfangs zwei nur noch eine wöchentliche Therapiesitzung. Trotzdem war die Behandlung dadurch nicht weniger wirksam, und der Anteil von Patienten mit einer völligen Genesung war mindestens gleich hoch, während die Abbrecherquote ähnlich gering war.

In der dritten Studie untersuchten Dr. Joan Farrell, Ida Shaw und Dr. Michael Webber am Center for BPD Treatment & Research der Indiana University School of Medicine in den USA die Wirksamkeit der Behandlung, wenn man Patienten mit BPS zusätzlich zur ihrer üblichen individuellen Psychotherapie (Standardtherapie) noch Schematherapie in einer Gruppe anbietet. Dazu hatten 32 Patienten acht Monate lang insgesamt 30 zusätzliche Sitzungen Gruppen-Schematherapie. Die Ergebnisse zeigten eine Abbrecherquote von 0% bei Gruppen-Schematherapie verglichen mit 25% bei Standardtherapie allein. Nach Ende der Behandlung hatten 94% der Patienten mit Gruppen-Schematherapie keine Symptome von Borderline-Störung mehr. Dagegen lag die Erfolgsquote nach Standardtherapie bei nur 16%. Bei den Patienten mit Gruppen-Schematherapie waren die Symptome erheblich verbessert und sie kamen auch allgemein besser im Alltag zurecht.

Die erheblich verbesserte Wirksamkeit der Behandlung durch zusätzliche Gruppen-Schematherapie lässt vermuten, dass die Art der Behandlung in der Gruppe den Effekt wichtiger Elemente der individuellen Standardtherapie bei BPS-Patienten noch weiter verstärkt. Nun wird eine groß angelegte, länderübergreifende Studie vorbereitet, um eine mögliche Verbesserung der Schematherapie durch eine Behandlung in Gruppen näher zu untersuchen.

Vorteile der Schematherapie bei Borderline-Störung

Die Schematherapie hat einen integrativen Ansatz und beruht auf den Prinzipien der kognitiven Verhaltenstherapie, die durch Methoden und Konzepte anderer Formen der Psychotherapie erweitert werden. Schematherapeuten unterstützen Patienten dabei, tief verwurzelte und unsinnige Verhaltensmuster – oder Schemata – in seinem Leben zu ändern und benutzen dazu Behandlungstechniken, die auf das Denken, Handeln und Empfinden abzielen. Der Schwerpunkt der Behandlung liegt auf dem Verhältnis zum Therapeuten, dem täglichen Leben außerhalb der Therapiepraxis und auf traumatischen Kindheitserlebnissen, die bei dieser Störung häufig vorliegen. Dr. Young glaubt, dass die erhöhte Wirksamkeit der Schematherapie zum Teil auf einem „begrenzten Reparenting“ beruht, wobei der Therapeut eine in der Kindheit vermisste elterliche Fürsorgerolle übernimmt. Dagegen setzen andere Behandlungsmethoden für BPS begrenztes Reparenting nicht ein.

Sowohl die Schematherapie als auch die Transference Focused-Psychotherapie zielen vor allem auf eine tiefgehende Persönlichkeitsveränderung ab. Dagegen beschränken sich andere Methoden auf die Behandlung bestimmter Symptome des Verhaltens bei Patienten mit dieser Störung, wie zum Beispiel eine Neigung zur Selbstverletzung. In den Worten von Dr. Young: „Andere Behandlungsmethoden für BPS wie die Dialektisch-Behaviorale Therapie haben ebenfalls die Fähigkeit von Patienten, ihr Leben zu bewältigen, verbessert und eine erheblich verminderte Neigung zur Selbstverletzung erreicht. Aber darüber hinaus befreien sich Patienten bei der Schematherapie aus einem Leben voller Schmerz, voller Hass auf sich selbst und voller Leere. Sie machen eine tiefere Veränderung der Persönlichkeit durch, und ihre Lebensqualität wird erheblich verbessert.“

In ihrer Studie diskutieren Giesen-Bloo et al. die Kostenfrage und kommen zu dem Schluss, dass wegen ihrer hohen Erfolgsquote sogar die aufwändigste Form der Schematherapie noch kostengünstig ist. Eine ökonomischen Analyse in ihrer Studie zeigte, dass für jedes Jahr, das die Patienten ihrer Studie an der Schematherapie teilnahmen, die Gesellschaft der Niederlande einen Nettogewinn von 4 500 Euro pro Patient hatte, obwohl die Behandlung als solche kostenintensiv war. Über einen Zeitraum von mehreren Jahren nach dem Ende der Behandlung könnte die Ersparnis in Wirklichkeit noch höher ausfallen. Und die neuste Entwicklung, die Gruppen-Schematherapie, dürfte wohl noch kostengünstiger sein.

Nun hoffen Schematherapeuten und Forscher, dass diese Studien, die wiederholt eine Wirksamkeit der Schematherapie für Patienten mit Borderline-Störung bestätigt haben – die so viele Jahre als für jede Behandlung unzugänglich galt – zu weiteren Forschungsuntersuchungen führen und mehr Kliniker dazu ermutigen wird, die Methode der Schematherapie zu erlernen. Und sie verbinden das mit der Hoffnung, dass diese Studie auch die Krankenkassen überzeugen wird, die Kosten zu übernehmen für eine auf längere Zeit wirksame Psychotherapie für diese schmerzhafte und kostspielige Erkrankung.

Quellen:

International Society of Schema Therapy

Giesen-Bloo et al., Archives of General Psychiatry, 2006

Farrell et al., Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, June 2009

Nadort et al., Behaviour Research and Therapy, Nov 2009

Weiterführende Infos:

Aktuelle Studien zu Borderline

Weitere Informationen zu Borderline (Onmeda)

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Rubrik: Verhaltenstherapie
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4 Kommentieren

  1. eichhörnchen
    November 19th, 2013

    danke für diesen wichtigen artikel, werd mich jetzt gleich noch tiefer in das thema einlesen und wahrscheinlich so eine therapie in anspruch nehmen.
    vielen herzlichen dank für die infos!

  2. theo
    Januar 2nd, 2014

    Ich vermute, dass die Gruppen Schementherapie deswegen so gut wirkt, weil es viele Borderliner gibt, die Geltungswahn haben. Die verkraften es nicht, wenn jemand anders etwas besser kann, mehr weis.

    solche gehen erst garnicht in eine Gruppentherapie, denn dann können sie sich nicht als der superhero aufführen. Es gibt dort mehr superhero. Ich selber kenne auch ein paar borderliner die selber nicht merken oder zugeben wollen, dass sie sich unsozial und überheblich verhalten, weil sie es nicht ertragen können, dass sie andren unterlegen sind.

    daher werden so viele geheilt in Gruppentherapie, weil die mit starker narzisstischer Neigung meinen sie gehen da hin, damit der Psychiater etwas von ihnen lernt, so in der Art.

  3. ich
    März 28th, 2014

    vielen dank für diesen sehr wichtigen artikel!

  4. irreversible
    Mai 17th, 2014

    Ebenfalls danke für diesen Artikel und die gute Übersetzung. Dieser Artikel hat viel Hoffnung in meinem Denken ausgelöst, danke.

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